تاريخ إجراء الاختبار :    تاريخ آخر دورة شهرية :     تاريـخ الـميـلاد :

المستوى التعليمي:    الــمــهــنــــة :               الحالة المدنيــة :

 تقييـــم الأعــراض النفسيـــة / Evaluation des symptomes psychiques

1- حالة حزن فجئيّة أو حالة توتّر و غضب.      Choice value 0 1 2 3       Accès soudain de tristesse, d’irritabilité ou de colère  

2 - توتّر شديد أو قلق.      Choice value 0 1 2 3       Anxiété ou tension importante

3- تدنّي مستوى الاهتمام بالمشاغل الاعتياديّة.      Choice value 0 1 2 3       Diminution d’intérêt pour les occupations habituelles

4- تدنّي الثقة بالنفس مع اضطراب التركيز الذهني.      Choice value 0 1 2 3     Manque de confiance, étourdissement   

 5- مزاج اكتئابي شديد.      Choice value 0 1 2 3       Humeur dépressive importante

6- اضطراب العلاقة بالجسد مع إحساس جسدي غير اعتيادي.      Choice value 0 1 2 3       Mauvaise relation avec le corps

7- الشعور بتأنيب الضمير.      Choice value 0 1 2 3       Sentiment de culpabilité

8- إحساس بخيبة الأمل مصحوبة بنوبات من البكاء.      Choice value 0 1 2 3       Sentiment de désespoir, crise de larmes

9- فرط الحساسيّة وشدّة الانفعالات.      Choice value 0 1 2 3       Hyperémotivité, Impression d’être “sur les nerfs”

10- ميل للعزلة و الوحدة.      Choice value 0 1 2 3       Désir de solitude

11- تبخيس قيمة الذات و تحقير النفس.      Choice value 0 1 2 3       Dévalorisation de soi, autodépréciation

12- عطوبيّة المزاج )تقلّبات المزاج و الانفعال(.      Choice value 0 1 2 3       Labilité de l’humeur, labilité émotionnelle

13- إحساس بتغيّر )تبدّل( الشخصيّة.      Choice value 0 1 2 3       Impression de modification de la personnalité

14-  حالات من الانفجار العنيف.      Choice value 0 1 2 3       Accès d'explosion violente

15- حالات من الغضب و التوتّر الشديد المتواصلة.      Choice value 0 1 2 3       Colère ou irritabilité importante et persistante

16- إحساس بالانعصاب ) الشدّة و الضغط النفسي( خارج المنزل       Choice value 0 1 2 3       Sentiment de stress à l’extérieur

17- توخّي الحيطة و الحذر مع إحساس بفقد الأمان.      Choice value 0 1 2 3       Méfiance, sentiment d’insécurité

SE = SCORE DES SYMPTOMES EMOTIONNELS

تقييـــم الأعـــراض الجسديّــــة / Evaluation des symptomes somatiques

1- انتفاخ البطن.      Choice value 0 1 2 3      Ballonnement abdominal

2- صعوبة التركيز الذهني بدون أن تكون مصاحبة لاضطرابات ذهنيّة.      Choice value 0 1 2 3       Difficultés à se concentrer sans trouble intellectuel

3- ألم ظهري، آلام عضليّة، آلام مفصليّة.      Choice value 0 1 2 3     Mal de dos, douleurs musculaires ou articulaires

4- تغيّر شهيّة الأكل.      Choice value 0 1 2 3      Modification de l'appétit

5- انتفاخ مع حساسيّة مفرطة على مستوى الثديين.      Choice value 0 1 2 3      Hypersensibilité ou gonflement mammaire

6- إمساك، انتفاخ الأطراف )اليدين، الرجلين(.      Choice value 0 1 2 3      Constipation Œdème(chevilles gonflées, mains, etc.

7- إحساس بالدوخة و الدوار.      Choice value 0 1 2 3      Evanouissement, vertige

8- إحساس مفرط بالتّعب مع فقد قدر كبير من الطاقة.      Choice value 0 1 2 3      Fatigabilité ou perte importante d'énergie

9- عدم راحة جسديّة عامة.      Choice value 0 1 2 3      Malaise corporelle général

10- صداع بالرأس، كثرة النوم أو أرق، تقيّؤ.      Choice value 0 1 2 3      Céphalées, Hypersomnie ou insomnie, Nausée

11- ارتفاع الوزن.      Choice value 0 1 2 3      Prise de poids

SP = SCORE DES SYMPTOMES PHYSIQUES

STotal = Score Emotionnel + Score Physique

ST = SP + SE

∆g positif du PMS si le score total est Supérieur à 20 pts